出席扱いのための学習記録提供 同意フォーム

不登校中学生の出席扱いガイド|ビバ☆マナ

出席扱いの申請にあたり、ビバ☆マナが作成した学習記録を、お子さんが在籍する中学校へ提供します。その提供について、保護者の方の同意をいただくためのページです。

なぜ同意が必要なのですか?

学習記録は個人情報にあたるためです。ご本人・保護者の同意なく学校へ提供することはできません。

出席扱いの申請には、「どこで・どのくらい・何を学んだか」がわかる記録が必要です。この記録を在籍校へお渡しすることについて、あらかじめ書面(このフォーム)で確認させていただきます。

提供する記録の範囲

  • 通所した日と、1日のおよその活動時間
  • 活動の内容と様子(学習した教材・単元、進み具合、確認テストの結果を含みます)
  • 子どもについて(本人の振り返りと、スタッフの所見)
  • 特記事項(保護者の方の了承を得た内容のみ)
  • 保護者からの伝達内容(保護者の方が学校へ伝えてほしいと希望された内容のみ)

記録は毎月まとめてお渡しします。項目は、岐阜市教育委員会のガイドラインにある連携シートの例「子どもの支援シート(民間施設用)」にそろえています。

上記以外の情報は提供しません。面談でお話しいただいたご家庭の事情やご相談の内容は、保護者の方が希望された場合を除き、学校へお伝えすることはありません。

提供先はどこですか?

お子さんが在籍する中学校のみです。それ以外の第三者へ提供することはありません。

同意はあとから取り消せますか?

いつでも撤回できます。お電話(058-215-9432)またはメール(contact@g-kaisei.com)でご連絡ください。撤回のご連絡をいただいた時点で、在籍校への提供を停止します。

出席扱いは必ず認められますか?

いいえ。最終的な判断は在籍校(校長)が行います。ビバ☆マナができるのは、申請に必要な学習記録を整えることと、学校との連携です。文部科学省の通知(令和元年10月25日「不登校児童生徒への支援の在り方について」)にもとづく制度で、これまでに支援した申請は1件で、認められています(2026年9月時点)。

同意フォーム

以下のフォームにご記入のうえ、送信してください。送信内容の控えを、ご記入のメールアドレス宛にお送りします。

    1. ご記入者(保護者の方)

    2. お子さんについて

    3. 在籍校へ提供する記録の範囲

    出席扱いの申請にあたり、以下の記録を在籍校へ提供します。

    • 通所した日と、1日のおよその活動時間

    • 活動の内容と様子(学習した教材・単元、進み具合、確認テストの結果を含みます)

    • 子どもについて(本人の振り返りと、スタッフの所見)

    • 特記事項(保護者の方の了承を得た内容のみ)

    • 保護者からの伝達内容(保護者の方が学校へ伝えてほしいと希望された内容のみ)

    記録は毎月まとめてお渡しします。上記以外の情報(面談でお話しいただいたご家庭の事情、ご相談の内容など)は、保護者の方が希望された場合を除き提供しません。

    4. 同意の確認

    5. ご質問・ご要望(任意)

    送信いただいた内容の控えは、ご記入のメールアドレス宛にお送りします。

    個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーを、出席扱いの制度そのものについては出席扱いガイドをご確認ください。